ミスを責めないしっかりとした環境でインシデントを分析する
問題から学び、それを進歩に変えるためのフレームワークとしてこのテンプレートを使用してください。インシデントが起こった理由、その影響、講じられた措置、再発を防止する方法など、インシデントの詳細について話し合います。
これはフィードバックを共有するための安全なスペースです。
広く意見を受け入れる気持ちで耳を傾ける
全員の経験に価値があることを念頭に置く
非難するのではなく、根本原因を見つけることに集中する
Include what happened why the severity of the incident and how long the impact lasted.
Stick to the facts. Avoid individual behavior or naming names. You can use sticky notes below to fill in the blanks.
Add any notable lead-up events any starts of activity the first known impact and escalations. Note any decisions or changes made and when the incident ended along with any post-impact events of note.
Add this before the session to save time.
Begin with a description of the impact and ask why it occurred. Note the impact that it had. Ask why this happened and why it had the resulting impact. Then continue asking why until you arrive at a root cause.
Add sticky notes to question why and answer because as many times as need be.
Reflect as a group on actions, related incidents, and opportunities.