Alarm-Fatigue: Grundlegende Informationen und Bekämpfung

Versäumte oder ignorierte Warnmeldungen

Wie am Beispiel des bedauernswerten Patienten oben verdeutlicht wird, besteht das größte Risiko von Alarm-Fatigue in versäumten oder ignorierten Warnmeldungen. Wenn ein Warnmeldungssystem zu oft blinden Alarm schlägt oder gefährliche Warnmeldungen (wie im Falle einer Überdosierung von 3.800 %) nicht von unwesentlichen Warnmeldungen (wie im Falle einer Überdosierung von 0,1 %) unterscheidet, gewöhnen Mitarbeiter es sich an, diesen Warnmeldungen weniger Aufmerksamkeit zu schenken.

Bei DevOps- und IT-Operations-Teams kann dies zu mehr Vorfällen und schwerwiegenden Folgen sowohl im Hinblick auf den Umsatz als auch auf die Kosten und den Markenruf führen.

Lange Reaktionszeiten

Alarm-Fatigue wirkt sich auch auf die Reaktionszeiten aus. Selbst wenn Mitarbeiter Warnmeldungen nicht übersehen oder dauerhaft ignorieren, können sie zeitweise ignoriert werden. Angenommen, die letzten zehn erhaltenen Warnmeldungen waren Fehlmeldungen. Glaubst du, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Mitarbeiter im Bereitschaftsdienst sein Abendessen oder seine Nachtruhe für die elfte Warnmeldung unterbricht, genauso hoch ist wie bei der ersten Warnmeldung? Oder wird er vielleicht zuerst in Ruhe zu Abend essen?

Burn-out

Ständige Warnmeldungen, Schlafunterbrechungen und volle Posteingänge legen den Grundstein für einen Burn-out und können zu einer höheren Fluktuation, geringeren Mitarbeiterzufriedenheit und niedrigeren Produktivität führen.

So vermeidest du Alarm-Fatigue

Alarm-Fatigue ist ein erhebliches Problem in verschiedenen Branchen, das mit ernsten Folgen verbunden ist. Nun stellt sich also die Frage, wie wir ignorierte Warnmeldungen, lange Reaktionszeiten und Burn-outs bei Mitarbeitern vermeiden können. Laut Experten sind Warnmeldungsprozesse und -richtlinien die Lösung.

Intelligente Schwellenwerte

Eine Möglichkeit, zu verhindern, dass Warnmeldungen deine Mitarbeiter im Bereitschaftsdienst überfordern, besteht darin, intelligente Schwellenwerte dafür festzulegen. Die Schlüsselfrage lautet hier: Muss jeder Warnmeldung sofort Aufmerksamkeit geschenkt werden? Sind alle Warnmeldungen gleich? Bei welchen Problemen ist eine sofortige Warnmeldung erforderlich und welche können während der normalen Arbeitszeit bearbeitet werden?

Die Antwort ist immer ein Balanceakt. Zu wenige Warnmeldungen können versäumte Vorfälle bedeuten, aber zu viele können aufgrund von Alarm-Fatigue ebenfalls zu versäumten Vorfällen führen.

Der Balanceakt ist für jedes Technologieunternehmen schwierig. Wenn aber nicht versucht wird, das richtige Gleichgewicht zu finden, geben Systeme in der Regel zu viele Warnmeldungen aus und verursachen so Situationen wie die, durch die es zu der 3.800-prozentigen Überdosierung gekommen ist.

Die Luftfahrt scheint bei der erfolgreichen Bekämpfung von Alarm-Fatigue führend zu sein und ein Grund dafür ist, dass hohe Schwellenwerte festgelegt wurden. Der Computer verfolgt zwar mehr als 10.000 Datenpunkte, Warnmeldungen (auch unwesentliche) werden aber bei weniger als 10 % der Flüge ausgegeben.

Captain Chesley "Sully" Sullenberger erläutert in einem Artikel von Medium Backchannel:

"Die Warnmeldungen in Cockpits werden jetzt priorisiert, damit es nicht zu Alarm-Fatigue kommt … Wir sind sehr bemüht, Fehlmeldungen zu vermeiden, denn sie gehören zu den schlimmsten Dingen, die in einem Warnsystem passieren können. Sie bringen die Leute dazu, die Warnungen einfach auszublenden."

Gestaffelte Warnmeldungsprioritäten

Wenn nicht alle Warnmeldungen gleich sind, sollten sie auch nicht als gleich im Freigabeformular eines Arztes, Posteingang eines Entwicklers oder Dashboard eines Piloten angezeigt werden. Das Festlegen von Warnmeldungsprioritäten und die Verwendung visueller, akustischer und sensorischer Hinweise zum Angeben der Bedeutung kann die Alarm-Fatigue erheblich reduzieren.

Im Fall der Überdosierung von 3.800 % hat die Tatsache, dass das System sehr niedrige Warnmeldungsschwellenwerte und jede Warnmeldung die gleiche Priorität hatte, erheblich zum Problem beigetragen. Eine Warnmeldung bei einer Überdosierung von 0,1 % sah genau gleich aus wie eine Warnmeldung bei einer 3.800-prozentigen Überdosierung. Da diese Warnmeldungen zudem bei 50 % der Medikamentenanfragen generiert wurde, waren die Krankenhausärzte dazu übergegangen, sie einfach alle zu ignorieren.

Auch hier geht die Luftfahrtbranche mit gutem Beispiel voran, indem sie nicht nur energisch Prioritätsstufen festlegt, sondern die Priorität auch mit verschiedenen visuellen und sensorischen Hinweisen klar zu erkennen gibt. Ein roter Alarm – mit roten Leuchten, einer roten Textmeldung, einer Sprachwarnung und einem Vibrationssignal im Lenkmechanismus – wird ausschließlich dann im Dashboard eines Piloten ausgegeben, wenn die unmittelbare Gefahr eines Strömungsabrisses besteht und der Pilot sofort Maßnahmen ergreifen muss. Diese Warnmeldungen dürfen keinesfalls ignoriert werden und haben deshalb ihre ganz eigene Kategorie.

Andere Warnmeldungen (sogar solche, die für die Vielflieger unter uns durchaus alarmierend klingen, also beispielsweise ein Motorbrand oder Druckabfall in der Kabine) werden heruntergestuft und als Warnungen (Ereignisse, die sich auf die Flugbahn des Flugzeugs auswirken), Vorsichtshinweise (Ereignisse, die dem Pilot sofort gemeldet werden müssen, aber möglicherweise keine sofortigen Maßnahmen erfordern) und Hinweise (Ereignisse, die keine Maßnahmen erfordern, von denen der Pilot aber dennoch Kenntnis haben sollte) eingestuft.

Die visuellen, akustischen und sensorischen Hinweise sind dabei an der Bedeutung des jeweiligen Warnmeldungstyps ausgerichtet. Bei Warnungen kommen rote Leuchten, Textmeldungen und Sprachalarme zum Einsatz (aber kein Vibrieren im Lenkmechanismus). Bei Vorsichtshinweisen gibt es gelbe Leuchte und Textmeldungen. Und bei Hinweisen werden gelbe Textmeldungen ausgegeben, ohne Leuchten.

Die Piloten können durch diese Signale sofort erkennen, welchen Warnmeldungen Priorität eingeräumt werden muss und welche ruhig einen Moment ignoriert werden können, solange sie mit einer anderen wichtigen Aufgabe beschäftigt sind oder sich um Warnmeldungen mit höherer Priorität kümmern müssen.

Handlungsorientierte Warnmeldungen

Vage Warnmeldungen erfordern mehr Konzentration, Aufmerksamkeit und Zeit als spezifische, handlungsorientierte Warnmeldungen. Wenn Mitarbeiter bereits aufgrund der schieren Anzahl von Warnmeldungen an Fatigue leiden und zudem noch mehr Konzentration und Aufmerksamkeit aufbringen müssen, sind niedrige Produktivität und versäumte Alarme vorprogrammiert.

Auch hier können wir wieder von der Luftfahrtbranche lernen. Für jede Warnmeldungsart, die auf dem Dashboard des Piloten angezeigt wird, gibt es auch eine zur Warnmeldung passende handlungsorientierte Checkliste.

Konsolidierung redundanter Warnmeldungen

Redundante Warnmeldungen gehören zu den wesentlichen Übeltätern bei Alarm-Fatigue. In einer Studie wurde festgestellt, dass die Aufmerksamkeit bei jeder Erinnerung zur gleichen Warnmeldung um 30 % sinkt. Eine andere Studie hat ergeben, dass mehr als 60 % der Warnmeldungen in Sicherheitssystemen redundant sind.

Wenn du diese Warnmeldungen konsolidierst und Erinnerungen nach Möglichkeit reduzierst, werden die Warnmeldungen überschaubarer, was schlussendlich zu höherer Aufmerksamkeit vonseiten der Mitarbeiter führt.

Ausgewogene Pläne

Trotz intelligenter Schwellenwerte und gestaffelter Systeme können Unternehmen (insbesondere große Unternehmen) mit einer großen Anzahl von Warnmeldungen konfrontiert sein.

Sobald die Systeme optimiert sind, lohnt es sich auch, die Prozesse und Personen zu betrachten. Hast du genügend Mitarbeiter im Bereitschaftsdienst? Stellen die Warnmeldungen eine übermäßige Last auf den Schultern einer einzigen Person oder eines einzigen Teams dar und kann diese Last geteilt werden? Wie oft kommt es zu Warnmeldungen? Gibt es bestimmte Zeiten, die eine höhere oder geringere Abdeckung erfordern?

Konsolidierung von Informationen

Ein typischer DevOps-Mitarbeiter nutzt mindestens fünf Tools, um Leistungsproblemen auf den Grund zu gehen. Er erhält also von einer Vielzahl an Quellen auf mehrere Arten unterschiedliche Warnmeldungstypen. Dies führt zu viel doppelter Arbeit. Wenn jedes der fünf Systeme eine ähnliche Warnmeldung auslöst, wird die durch das Durchgehen der Warnmeldungen verursachte Arbeitslast also quasi um 500 % erhöht.

Je mehr du die Warnmeldungen und Informationen konsolidieren kannst, umso mehr kannst du auch die durch das Durchsehen dieser Warnmeldungen und der zugehörigen Informationen verursachte Fatigue reduzieren.

Priorisierung kontinuierlicher Überprüfung und Verbesserung

Es gibt keine einmalige Universallösung zum Beseitigen von Alarm-Fatigue und der damit verbundenen Gefahren. Es ist wichtig, deine Prozesse, Warnmeldungen und Systeme regelmäßig zu überprüfen, um sicherzugehen, dass du das richtige Gleichgewicht findest.

Werden Warnmeldungen übersehen? Wenn ja, warum? Hast du zu hohe oder zu niedrige Schwellenwerte festgelegt? Funktionieren visuelle Hinweise nicht? Ist es zu einer Normalisierung der Warnmeldungen bei den Mitarbeitern gekommen und würde eine Änderung des Designs die Aufmerksamkeit steigern? Diese und ähnliche Fragen solltest du dir regelmäßig stellen.

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