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알림 피로를 이해하고 방지하기
2013년, 미국 최고의 병원 중 한 곳에 입원한 16세 소년이 약물 용량의 3,800%를 투여받는 사건이 있었습니다.
병원의 기본적인 알림 시스템에서는 과다 복용 지시를 감지하고 의사와 약사에게 알림을 보냈습니다. 그러나 얼마 후 과다 용량이 투여되었고 소년에게는 발작과 전신 마비가 일어났으며, 그렇게 삶을 위한 투쟁이 시작되었습니다.
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약물이 소년의 침대까지 도착하기 전에 안전 시스템에서도 문제를 발견했는데, 어떻게 이런 일이 일어날 수 있습니까?
바로 알림 피로 때문입니다.
시스템에서는 매일 처리하는 수백 개의 처방전 중 약 50%에 대해 알림을 생성하기 때문에, 의사와 약사 모두 시스템의 알림을 무시했습니다. 의사와 약사는 알림의 대부분이 허위 경보라는 것을 알게 되었고, 이에 대처하기 위해 알림은 형식적으로 한 번 보는 정도에 그쳤습니다.
그래서 알약 한 알을 복용해야 하는 소년이 38알을 복용하게 되었습니다. 생명에는 지장이 없었지만, 건강에 미치는 결과는 상당했습니다.
이러한 사례는 병원과 항공 업계에서 흔하게 발생하며, 치명적인 결과를 초래하는 경우가 너무나도 많습니다. 실제로 2013년 설문 조사에 따르면 병원 20곳 중 19곳에서는 가장 큰 안전 문제로 알림 피로를 꼽았습니다.
위험의 성질은 다르지만, 비즈니스를 주도하는 상시 가동 기술을 모니터링하는 IT 및 DevOps 팀에서도 알림 피로가 흔히 발생합니다.
알림 피로란 무엇입니까?
알림 피로(경보 피로라고도 함)는 알림에 대응하는 임무를 맡은 담당자가 알림을 너무 많이 받은 나머지 민감도가 낮아져 알림을 놓치거나, 무시하거나, 대응이 지연되는 경우입니다.
대다수의 직원에 따르면 주요 문제는 알림의 개수가 너무 많다는 것입니다. 알림이 한 개라면 대기 중 직원의 정상적인 업무 시간이나 자유 시간을 방해하더라도 쉽게 대응할 수 있습니다. 하지만 12개의 알림이 연속적으로 발생한다면 쉽지 않습니다. 그리고 그 개수가 많을수록 직원이 중요한 알림을 놓칠 가능성이 높아집니다.
이 문제는 많은 알림이 허위 경보라는 사실로 인해 더 심각해집니다. 의료 업계에서 진행된 연구에 따르면 모든 임상 경보의 72~99%가 허위 경보인 것으로 나타났습니다. 보안 업계에서 실시한 한 설문 조사에 따르면 알림의 52%는 허위 알림이며 64%는 중복되는 것으로 나타났습니다.
이렇게 수많은 허위 알림 때문에, 위 사례의 의사와 약사가 시스템의 과다 복용 알림을 중요하지 않은 경보라고 가정하여 닫은 것처럼, 직원은 대부분의 알림이 잘못된 것이라고 가정하고 그에 따라 행동하게 됩니다.
