Zarządzanie incydentami dla dynamicznych zespołów
W obronie analizy „5 × dlaczego”
Jeszcze kilka lat temu analiza „5 × dlaczego” należała do grona wielkich koncepcji. Teraz w wielu kręgach straciła na popularności. Czy ta praktyka faktycznie okazała się nietrafiona, a może wylewamy dziecko z kąpielą?
W latach 30. XX wieku założyciel Toyoty, Sakichi Toyoda, wymyślił prosty sposób docierania do głównych przyczyn problemu. Jego zalecenie było następujące: Zidentyfikuj problem i zapytaj, dlaczego do niego doszło. Następnie zapytaj, dlaczego doszło do tego. Następnie ponownie zapytaj, dlaczego doszło do sytuacji wynikającej z poprzedniej odpowiedzi. Zadawaj pytania w ten sposób, aż dotrzesz do głównej przyczyny problemu. Nazwał swoją metodę analizą „5 × dlaczego”, ponieważ zazwyczaj udawało mu się dotrzeć do głównej przyczyny problemu przy piątym pytaniu.
W latach 70. XX wieku ta prosta metoda zyskała na popularności i zaczęto ją stosować nie tylko w przemyśle produkcyjnym, ale także w innych branżach — w tym w sektorze technologicznym — gdzie potrzebny był prosty sposób na dotarcie do istoty incydentów i problemów.
Współcześnie firma Toyota nadal wykorzystuje analizę „5 × dlaczego” do diagnozowania przyczyn. Jednak dla wielu firm myślących przyszłościowo czar tej metody zanika, a niektórzy wieszczą jej schyłek.
Czy faktycznie ma się ona ku końcowi? Czy analiza „5 × dlaczego” rzeczywiście przestała być adekwatna? A może wylewamy dziecko z kąpielą?
Poniżej przedstawiamy pięć najczęściej zgłaszanych zastrzeżeń do tej metodyki i objaśniamy, dlaczego naszym zdaniem te „5 × dlaczego” nie do końca znajduje uzasadnienie.
Zastrzeżenie: Analiza „5 × dlaczego” sprzyja kulturze szukania winnych
W najlepszym wypadku to zastrzeżenie jest wynikiem niezrozumienia samej metody „5 × dlaczego” oraz kultury pracy eliminującej szukanie winnych. Zidentyfikowanie problemu nie jest równoznaczne z potępieniem osób, które się do niego przyczyniły. A przyjęcie odpowiedzialności bez obaw o konsekwencje personalne jest podstawową wartością dobrych analiz post-mortem bez wskazywania winnych.
Jedna z podstawowych zasad analizy „5 × dlaczego” głosi, że jako głównej przyczyny nigdy nie wolno wskazywać osoby ani grupy osób. Błąd ludzki, porażka zespołu B czy nieuwaga pracownika X nie mogą być odpowiedzią na pytanie. Co doprowadziło do błędu ludzkiego? Co sprawiło, że zespół B nawalił? Jaki proces, jakie zachowanie, które można zmienić, lub jakie czynniki kulturowe wchodzą tutaj w grę? Ci, którzy zatrzymują się na etapie obwiniania, nie zadali jeszcze wszystkich pytań „dlaczego”, które powinni.
Zastrzeżenie: 5 to za mało/dużo
Analiza „5 × dlaczego” nie oznacza, że należy zadać dokładnie 5 pytań. Pięć to skrót myślowy procesu, który zakłada sięganie coraz głębiej, aż dotrze się do wadliwego procesu lub wadliwych procesów leżących u podstaw incydentu.
Czasami uzyskasz właściwą odpowiedź po trzech pytaniach. Innym razem będzie trzeba zadać ich więcej niż pięć. Chodzi o to, aby nie przestawać i pogłębiać analizę łańcucha przyczynowo-skutkowego.
Zastrzeżenie: Rzadko da się wskazać jedną główną przyczynę
Nie ma żelaznej reguły, która głosiłaby, że ostateczną odpowiedzią na pytania musi być jedna przyczyna. Nie będzie Cię ścigać policja, jeśli łańcuch przyczynowo-skutkowy przybierze postać drzewa wieloczynnikowego.
Celem jest użycie prostego pytania — dlaczego? — aby dotrzeć do sedna problemu. Bardziej złożone problemy mogą wymagać zastosowania dodatkowych podejść, ale nie wyklucza to przydatności prostego łańcucha pytań „dlaczego”.
Zastrzeżenie: Model nie jest wystarczająco holistyczny
A może jednak? Jedna z reguł tych ram postępowania zakłada, że istotą problemu nigdy nie jest usterka techniczna ani stwierdzenie, że „to wina Grzegorza”. Istotą problemu jest wadliwy proces.
Dlaczego to wina Grzegorza? Nie zapewniliśmy mu odpowiedniego przygotowania, aby mógł odnieść sukces. Dlaczego doszło do tej usterki technicznej? Mamy proces, który pozwala nam wprowadzać zmiany bez przeprowadzania odpowiednich testów, które mogłyby wychwycić problem.
W analizie „5 × dlaczego” chodzi nie tylko o zidentyfikowanie technologicznych łańcuchów przyczynowo-skutkowych. Równie dobrze może ona uwzględniać proces, kulturę oraz szersze spojrzenie na sytuację w firmie, o ile Twój zespół nie zignoruje tych czynników.
Zastrzeżenie: Nie możemy się dowiedzieć tego, czego nie wiemy
Osoby przeprowadzające analizę są w stanie zidentyfikować przyczyny tylko wówczas, gdy rozumieją związane z nimi zawiłości. Częstym zastrzeżeniem wobec analizy „5 × dlaczego” jest stwierdzenie, że nie jest ona dostatecznie dobra. Osoby przeprowadzające analizę nie mogą przecież dowiedzieć się tego, czego nie wiedzą. Jedna osoba raczej nie zdefiniuje prawidłowo łańcucha przyczynowo-skutkowego, bez względu na to, ile razy zada pytanie „dlaczego”.
Nasza odpowiedź w tej kwestii brzmi: analiza „5 × dlaczego” to wysiłek zespołowy. Każda osoba biorąca udział w pracach nad incydentem powinna również uczestniczyć w jego analizie post-mortem. Konieczne jest zaangażowanie osób z praktycznym doświadczeniem. Uczestniczyć musi także kierownictwo, które spogląda na całą sytuację z innej perspektywy. Nie jest to proces, który zawsze działa w próżni, jednak nie oznacza to, że nie sprawdzi się, gdy zaprosisz wszystkich do udziału w nim.
Analiza „5 × dlaczego” — tak czy nie?
Czy zatem analiza „5 × dlaczego” jest idealnym rozwiązaniem każdego problemu? Oczywiście, że nie. Istnieje wiele sposobów na dotarcie do sedna incydentu. W przypadku niektórych rodzajów kultur wewnętrznych lepiej sprawdzi się inne podejście. Z pewnością istnieją również sposoby niewłaściwego użycia lub niezrozumienia zasad analizy „5 × dlaczego”, które doprowadzą do niezadowalających wyników.
Nie oznacza to jednak, że ta praktyka nie ma już kompletnie zastosowania. Naszym zdaniem w wielu przypadkach wciąż jest ona przydatnym narzędziem poszukiwania objawów w przeszłości i spoglądania na problemy z szerszej perspektywy. Z naszych spostrzeżeń wynika, że zastrzeżenia wobec tej metody są nietrafione lub wynikają z niewłaściwej interpretacji tej praktyki.
Czy więc metodyka „5 × dlaczego” ma szansę na powodzenie? Naszym zdaniem odpowiedź brzmi: „tylko jeśli stosuje się ją poprawnie”.
Poznaj proces informowania o incydentach za pomocą Statuspage
W tym samouczku pokażemy, jak wykorzystać szablony dotyczące incydentów do skutecznej komunikacji w trakcie awarii. Ich elastyczny charakter pozwala na dostosowanie ich do różnego rodzaju przerw w dostawie usług.
Przeczytaj ten samouczekZnaczenie procesu analizy post-mortem incydentu
Analiza post-mortem incydentu, nazywana również przeglądem po incydencie, jest najlepszym sposobem na podsumowanie tego, co zdarzyło się w trakcie incydentu, i wyciągnięcia wniosków.
Przeczytaj ten artykuł