Zarządzanie incydentami dla dynamicznych zespołów
Istota zmęczenia alertami i jego zwalczanie
W 2013 roku u 16-latka w jednym z wiodących szpitali w Stanach Zjednoczonych przedawkowano przyjmowany przez niego lek o 3800%.
Wbudowany system ostrzegania szpitala wygenerował powiadomienie o zleceniu zbyt dużej dawki i wysłał alerty do lekarza oraz farmaceuty. Mimo to, niedługo później chłopcu podano zbyt dużą dawkę, po czym wystąpiły drgawki, doszło do odrętwienia całego ciała i rozpoczęła się walka o życie dziecka.
Pobierz naszą książkę o dyżurach domowych
Z tego praktycznego przewodnika dowiedz się, jak opracować i wdrożyć efektywny program
Jak mogło do tego dojść, mimo że system bezpieczeństwa wychwycił problem, zanim jeszcze lek dotarł na salę pacjenta?
Odpowiedzią jest zmęczenie alertami.
Zarówno lekarz, jak i farmaceuta zignorowali alert z systemu, ponieważ ten sam system generuje alerty w przypadku mniej więcej 50% spośród setek recept, z jakimi mają do czynienia każdego dnia. Nauczyli się, że większość z tych alertów to fałszywe alarmy, a ich mechanizm radzenia sobie z tą sytuacją polegał na co najwyżej pobieżnym spojrzeniu na alert.
W związku z tym chłopiec, który powinien zażyć jedną pigułkę, przyjął ich 38. Choć ostatecznie udało się uratować życie chłopca, konsekwencje zdrowotne tej sytuacji okazały się poważne.
Takie historie są powszechne w szpitalach i przemyśle lotniczym, a ich skutki nazbyt często bywają śmiertelne. W badaniu z 2013 roku stwierdzono, że 19 na 20 szpitali wskazało zmęczenie alertami jako najważniejszy problem związany z bezpieczeństwem.
Choć zagrożenia są inne, zmęczenie alertami jest równie powszechne w zespołach IT i DevOps, które monitorują technologie zapewniające pełną dostępność, na których opierają się nasze firmy.
Na czym polega zmęczenie alertami?
Ze zmęczeniem alertami, nazywanym również zmęczeniem alarmami, mamy do czynienia wówczas, gdy przytłaczająca liczba alertów powoduje u osób odpowiedzialnych za reagowanie na te alerty zmniejszenie wrażliwości na nie, prowadząc do pomijania lub ignorowania alertów bądź wydłużenia czasu reakcji.
Większość osób uważa, że głównym problemem jest sama liczba alertów. Na pojedynczy alert łatwo jest odpowiedzieć, nawet jeśli przerywa on normalny tok pracy lub czas wolny pracownika pełniącego dyżur domowy. Z dziesiątkami alertów nadchodzących jeden po drugim jest znacznie trudniej. Im większa będzie ich liczba, tym większe prawdopodobieństwo, że pracownik przegapi coś ważnego.
Problem dodatkowo potęguje fakt, że wiele z tych alertów to fałszywe alarmy. Badanie przeprowadzone w branży medycznej wykazało, że około 72–99% alertów klinicznych to fałszywe alarmy. Jedno z badań sondażowych przeprowadzonych w branży ochrony wskazuje, że 52% alertów to fałszywe alarmy, a 64% okazało się nadmiarowe.
Przy tak dużej liczbie fałszywych alertów pracownicy zaczynają zakładać, że większość alertów będzie fałszywa, i zaczynają postępować stosownie do tego założenia, tak jak lekarz i farmaceuta w powyższym przykładzie, którzy zamknęli alert systemowy informujący o zbyt dużej dawce, zakładając, że to kolejny nieistotny alarm.
Konfigurowanie harmonogramu dyżurów domowych za pomocą Opsgenie
W tym samouczku nauczysz się konfigurować harmonogram dyżurów domowych, stosować reguły zastępujące, ustawiać powiadomienia o dyżurach domowych oraz wykonywać inne czynności w Opsgenie.
Przeczytaj ten samouczekLepsze podejście do planowania dyżurów domowych
Skuteczny harmonogram dyżurów domowych jest kluczem do utrzymania zdrowej kultury w tym obszarze. Poznaj częste błędy, rodzaje harmonogramów rotacyjnych i sposoby nadania im właściwej formy.
Przeczytaj ten artykuł