Przeprowadzanie analizy post-mortem bez wskazywania winnych

Analizy post-mortem skoncentrowane na rozwoju — bez dociekania winy

Większość firm doświadcza poważnych incydentów co najmniej kilka razy w roku.

Możemy starać się zapobiegać incydentom, ograniczać ich wpływ i skracać czas ich trwania. Jednak w najbliższym czasie nic nie zapowiada, żeby udało się je całkowicie wyeliminować.

Dobra wiadomość jest taka, że incydenty są okazją do nauki. Dają szansę wykrycia luk w zabezpieczeniach naszych systemów, zapobiegania ponownym wystąpieniom problemów, doskonalenia naszych procesów w celu ograniczenia wpływu incydentu i tworzenia lepszego oprogramowania w przyszłości.

Najlepszym sposobem wyciągania wniosków z incydentów jest wdrożenie analiz post-mortem tych incydentów. W Atlassian analizy post-mortem przeprowadzamy bez wskazywania winnych.

Na czym polega analiza post-mortem bez wskazywania winnych?

Analiza post-mortem incydentu polega na zebraniu zespołów, aby dogłębnie przyjrzeć się incydentowi i ustalić, co się stało, dlaczego do tego doszło, jak zespół zareagował oraz jak można zapobiec ponownemu wystąpieniu incydentu oraz poprawić sposób reakcji w przyszłości.

W analizach post-mortem bez wskazywania winnych robi się to wszystko bez dociekania winy.

W analizie post-mortem bez wskazywania winnych zakłada się, że każdy zespół i każdy pracownik działał w dobrej wierze, w oparciu o informacje dostępne w danej chwili. Zamiast wskazywania — i karania — osób, które nawaliły, analizy post-mortem bez wskazywania winnych koncentrują się na usprawnianiu działań na przyszłość.

Czy da się w ogóle przeprowadzić analizę post-mortem bez wskazywania winnych?

Jednym z głównych zarzutów względem analiz post-mortem bez wskazywania winnych jest niemożliwość ich przeprowadzenia. W końcu obarczanie winą i osądzanie są rzeczą naturalną. Przyjmowanie odpowiedzialności jest istotną częścią prowadzenia skutecznego zespołu. Oponenci wyobrażają sobie, że analizy post-mortem bez wskazywania winnych przypominają niezręczną sytuację podczas rodzinnej kolacji, gdy każdy próbuje się uśmiechać i ukryć to, co naprawdę myśli.

Ci krytycy zakładają, że analizy post-mortem bez wskazywania winnych służą poprawieniu nastroju osobom odpowiedzialnym za incydent, co prawdopodobnie uniemożliwiłby autentyczny dialog i przyjęcie odpowiedzialności.

Jednak faktycznym celem analiz post-mortem bez wskazywania winnych jest wyzbycie się obaw o to, że wypadnie się głupio, otrzyma reprymendę lub nawet straci pracę, a w konsekwencji zachęcenie do szczerej, obiektywnej i opartej na faktach komunikacji, która pozwoli uzyskać lepsze wyniki w przyszłości.

Załóżmy na przykład, że do incydentu doszło, ponieważ pracownik A błędnie założył, że pracownik B wdrożył poprawkę. Zamiast poświęcania czasu na próbę ustalenia, czy winę ostatecznie ponosi pracownik A czy B, w analizie post-mortem bez wskazywania winnych każdy z pracowników przyjrzy się swoim procesom roboczym i przemyśli je, aby spróbować ustalić istotę problemu.

Analizując proces, możemy wskazać potencjalne obszary poprawy. Być może nasze procesy szkoleniowe się nie sprawdzają. A może dokumentacja nie była jednoznaczna. Może da się opracować kontrole i bilanse w naszych systemach technicznych, aby pracownicy nie musieli pamiętać o zgłaszaniu innym swoich działań.

W analizach post-mortem bez wskazywania winnych nie chodzi o to, aby nigdy nie wskazywać osoby, która popełniła błąd. Chodzi o to, że niedociekanie winy sprzyja otwartej komunikacji i przekonaniu, że incydenty IT są złożone i może istnieć wiele sposobów poprawy w przyszłości — bez zawstydzania czy zwalniania pracownika A.

Wartość skutecznych analiz post-mortem bez wskazywania winnych

W wielu przypadkach wdrożenie analiz post-mortem bez wskazywania winnych może wymagać zmiany kulturowej. Jednak nasze doświadczenia pokazują, że korzyści przewyższają wysiłek, jaki trzeba włożyć, aby to osiągnąć. Analizy post-mortem bez wskazywania winnych umożliwiają:

· Utworzenie zdrowej kultury współpracy międzyzespołowej

Jeśli zaniechamy prób doszukiwania się winy w innym zespole, będziemy współpracować bardziej efektywnie, komunikować się precyzyjnie i bez obaw, a także żywić empatię dla zespołów wokół nas.

· Zmniejszenie ryzyka zignorowania incydentów z obawy o obarczenie winą

Jeśli incydent nie doprowadzi do publicznego potępienia lub zwolnienia, pracownicy będą bardziej skłonni do powiadamiania o jego wystąpieniu, zwrócenia na niego uwagi zespołu i dzielenia się pomysłami na kolejne poprawki. Groźba utraty pracy sprzyja zamykaniu się i zachowywaniu informacji o wpadkach dla siebie.

· Utworzenie otwartej kultury uczenia się z nastawieniem na ciągłe doskonalenie

Analizy post-mortem bez wskazywania winnych zachęcają zespoły do omawiania krok po kroku, co poszło nie tak, i przeprowadzania burz mózgów na temat możliwości poprawy. Stanowią również potwierdzenie faktu, że incydenty są złożone, a my jesteśmy tylko ludźmi. Pracownicy mają przyzwolenie na wyciąganie wniosków oraz wprowadzanie zmian i nie są zmuszani do obrony swoich wyborów z obawy przed konsekwencjami.

· Ulepszenie wsparcia i komunikacji

Jeśli pracownicy A i B nie muszą obarczać się nawzajem winą za awarię, istnieje szansa, że relacje między nimi będą lepsze. Wyeliminowanie strachu zmniejsza presję i daje ludziom możliwość wspierania się nawzajem.

· Zapewnienie zespołom warunków do optymalnego działania

Obserwowanie, jak członka zespołu obarcza się winą, piętnuje, a nawet zwalnia z powodu popełnienia błędu sprawia, że inni pracownicy tracą pewność siebie i zaczynają obawiać się o własne posady. To może spowalniać pracę i stwarzać przeszkody utrudniające postęp w przyszłości.

Najlepsze praktyki sprzyjające rozwojowi kultury eliminującej szukanie winnych

Wdrażanie skutecznych analiz post-mortem bez wskazywania winnych zaczyna się od stworzenia podstaw dla kultury eliminującej szukanie winnych.

Od początku wykazuj otwarte, tolerujące błędy podejście

Jeszcze przed rozpoczęciem spotkania upewnij się, że zespoły wiedzą, iż nie planujesz polowania na czarownice. To dla firmy okazja do nauki i doskonalenia. Ludzie mogą szczerze mówić o swoich założeniach, mylnych oczekiwaniach i pomyłkach bez obaw o działania odwetowe.

Zachęcaj do uczciwości i akceptowania porażek

Krytycy twierdzą, że analizy post-mortem bez wskazywania winnych obniżają poczucie odpowiedzialności? Oto, dlaczego się mylą. Twoje analizy post-mortem powinny zachęcać do szczerości i przyjmowania odpowiedzialności. Brak obaw o konsekwencje daje ludziom swobodę szczerego mówienia o własnych błędach i pomyłkach. A to jedyna droga do ich naprawy.

Udostępniaj informacje i prowadź oś czasu

Zanim zagłębisz się w incydent, upewnij się, że wszyscy wiedzą, co się właściwie stało. Brak zrozumienia istoty problemu sprawi, że analiza post-mortem incydentu szybko straci sens. Dlatego ważne jest opracowanie osi czasu incydentu.

Konsekwentnie powstrzymuj się od wskazywania winnych

Jeśli z jednej analizy post-mortem wyeliminuje się wskazywanie winnych, a z innych nie, nie uda się pozbyć obaw i wprowadzić kultury otwartości.

Zyskaj przychylność kierownictwa wyższego szczebla

Analizy post-mortem bez wskazywania winnych dla większości organizacji będą oznaczały zmianę kulturową. Zanim zaczniesz, porozmawiaj z kierownictwem firmy i pomóż im zrozumieć korzyści płynące z przeprowadzania analiz post-mortem bez wskazywania winnych i wdrożenia w firmie związanej z tym kultury. Zmiany kulturowe są możliwe wyłącznie przy akceptacji z góry.

Współpraca

Nawet zespoły, które nie brały bezpośredniego udziału w incydencie, mogą czerpać wnioski z analizy post-mortem i w niej uczestniczyć.

Zaproszenie różnych zespołów do analizy post-mortem sprzyja współpracy międzyzespołowej i wnosi odmienne spojrzenie, co w rezultacie prowadzi do poprawy procesu zarządzania incydentami. Zaproszenie członka zespołu ds. zabezpieczeń i ochrony prywatności, ryzyka i zapewniania zgodności z przepisami lub prawnego może pomóc w identyfikacji nieznanych wcześniej czynników sprawczych, innych potencjalnych pułapek w istniejących procesach oraz sposobów na poprawę obsługi procesów i systemów technicznych przez inne zespoły.

Podejmuj decyzje, ale uzyskuj ich zatwierdzenie

Dobra analiza post-mortem bez wskazywania winnych powinna zaowocować sugestiami, które pomogą uniknąć incydentów w przyszłości. Pamiętaj o ustaleniu osoby odpowiedzialnej za zatwierdzenie zalecanych działań i przejrzenie raportu.

W Atlassian tą osobą jest kierownik techniczny na poziomie oddziału. Odpowiada on za przejrzenie wniosków i ustalenie priorytetów uzgodnionych działań i środków minimalizowania skutków po analizie post-mortem.

Analiza post-mortem bez wskazywania winnych — historia sukcesu

Czy zatem analizy post-mortem bez wskazywania winnych faktycznie prowadzą do poprawy wyników? W Atlassian wszystko wskazuje na to, że tak.

Kilka lat temu inżynier popełnił duży błąd składniowy w pliku konfiguracyjnym do sprzętu o krytycznym znaczeniu, co spowodowało zatrzymanie pracy w całej firmie na 45 minut. Gdyby to wyrazić kwotowo, mówilibyśmy o setkach tysięcy dolarów.

Jednak zamiast napiętnowania inżyniera, przeprowadziliśmy analizę post-mortem bez wskazywania winnych. Naszym celem nie było ukaranie kogoś za błąd, ale ustalenie, czy istnieje sposób uniknięcia takiego błędu w przyszłości. Ludzie popełniają błędy. Nie ma co do tego żadnych wątpliwości. Pytanie brzmi, jak zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia błędu ludzkiego? Aby udzielić odpowiedzi na to pytanie, musieliśmy się dowiedzieć, co się stało i dlaczego.

Ostatecznie wprowadzono prostą i trwałą poprawkę, która obejmowała automatyczne sprawdzenie poprawności uruchamiania pliku konfiguracyjnego przed załadowaniem, co pozwoliło całkowicie wyeliminować interakcję człowieka z konfiguracją systemu. Szybka poprawka techniczna zapobiega teraz wystąpieniu problemu, który spowodował awarię. Inżynier, o którym mowa, wciąż pracuje w Atlassian i wiele wnosi do naszego zespołu.

W Atlassian jesteśmy zwolennikami prostych, powtarzalnych procesów — a nasze analizy post-mortem bez wskazywania winnych nie stanowią pod tym względem wyjątku. Opracowaliśmy proces, który dobrze się u nas sprawdza. Ogólne informacje na jego temat znajdziesz tutaj, a więcej szczegółów zawiera nasz Podręcznik zarządzania incydentami.