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针对高速团队的事件管理

为五问法辩护

几年前,五问法曾经风靡一时,如今在许多圈子里已经失宠。这种实践确实已走到尽头?还是说,我们是在因噎废食?

20 世纪 30 年代,丰田创始人丰田佐吉想出了一种简单方法来寻找问题根源:找到具体问题,并询问为什么它会发生。接着,问为什么会发生那件事。然后,问为什么发生接下来那件事。依此类推,直至找到问题的真正根本原因。他称之为“五问法”,因为通常他可在第五问时找到问题的根本原因。

到了 20 世纪 70 年代,他的这种简单方法开始崛起,不仅吸引制造业的目光,也引起其他行业(包括科技)的关注,它们需要一种简单方法来探究事件和问题的核心。

现如今,丰田仍然使用五问法来诊断原因。但对于许多具有前瞻性思维的公司来说,这种迷恋正在消逝,有人表示此方法已走到尽头。

不过,确实如此吗?五问法如今真的不合时宜了?还是说,我们是在因噎废食?

下方列出了对该方法的五个最常见异议,并且阐述了我们为什么认为这些对五问法的异议经不起推敲。

异议:五问法助长了责备文化

充其量,这一异议是对五问法无指责文化如何运作的误解。查明问题所在不等同于羞辱那些参与其中的人。以不担心个人后果为前提问责是良好的无指责事后分析的核心价值。

五问法的基本规则之一,永不将某一或某些人确定为根本原因。人为错误、B 队搞砸、X 员工关注不够,这些都不是此问题可被接受的答案。是什么导致人为错误的?是什么造成 B 队搞砸的?哪个流程、可改变行为或文化因素在此作祟?那些止步于责备之地的人还没有充分发挥五问法的力量。

异议:五问太多/太少

五问法的含义并不是字面上说的五问。五问只是一个简写,这一过程促使您更深入地挖掘,直到触及事件背后那个/那些坏流程。

有时候,您只需问三次就能得出答案。有时则需要五次以上。重点是不断推进,对因果链进行更深入的分析。

异议:很少有单一根本原因

没有硬性规定最后一问的答案必须是一个单一原因。即使您的因果链变成一棵由多个因素构成的树,也不会有五问法警察来找您。

这里的目标是用一个简单问题(即,为什么?)来抓住问题的症结所在。更复杂的问题可能需要其他方法,但这并不否定一连串简单问题的力量。

异议:这还不够全面

是这样吗?该框架的规则之一,问题的核心绝不是技术故障或“这是杰克的错!”问题的核心在于一个坏流程。

为什么这是杰克的错?我们没有妥善地帮杰克做好成功准备。为什么会发生这一技术故障?我们有一个流程,允许我们在没有适当测试来发现问题的情况下启动变更。

五问法不只是确定一连串技术因果关系。只要团队不忽视这些因素,就可以轻松地整合流程、文化和业务大局。

异议:我们无法知道未知的事

调查人员只有了解原因的复杂关系后,才能确定这些原因。对五问法的常见异议是,这还不够好。调查人员无法知道未知的事。不论问多少次,一个人是不可能正确找到因果链的。

对此,我们的回答是五问法是一项团队工作。所有参与事件的人都应参与其事后分析。那些亲身经历的人需要待在房间里。管理层也需要参与,从而引入另一个视角。这不是一个在真空中也总起作用的流程,但也不是说,所有人都齐聚一堂时,它也无法凑效。

五问法 — 肯定还是否定?

那么,五问法是不是每个问题的完美解决方案?当然不是。了解事件的核心不止有一种方法。一些内部文化可能更适合采取另一种方法。当然也存在滥用或误解五问法的情况,最终得不到令人满意的结果。

不过,这不意味着这种实践已经不合时宜,彻底落伍了。实际上,我们认为,它仍然是许多人用来挖掘过去症状和着眼于大局的有用工具。据我们所知,对这种方法的最大异议都忽略了重点,或者对其有误解。

那么,五问法大势已去了吗?我们觉得,答案是“只有当您做错时”。