Incidentmanagement voor razendsnelle teams
Ter verdediging van de vijf waaroms
Een paar jaar geleden was 'vijf waaroms' de baanbrekende oplossing. Inmiddels is de methode in veel kringen uit de gratie. Ging de praktijk echt kopje onder of gooien we met het badwater ook het kind weg?
In de jaren dertig bedacht Toyota-oprichter Sakichi Toyoda een eenvoudige manier om de oorzaak van een probleem te achterhalen: identificeer het probleem en vraag waarom het gebeurde. Vraag daarna waarom dat is gebeurd. Vraag vervolgens waarom het volgende ding gebeurde. Ga zo door totdat je de ware oorzaak van je probleem hebt gevonden. Hij noemde de methode 'de vijf waaroms', omdat hij meestal bij de vijfde vraag op de hoofdoorzaak van het probleem stuitte.
In de jaren zeventig nam zijn eenvoudige methode een vlucht. Hij kreeg niet alleen grip in de productie-industrie, maar ook in andere industrieën, waaronder de technologische sector, die een eenvoudige manier nodig hadden om tot de kern van incidenten en problemen te komen.
Tegenwoordig gebruikt Toyota nog steeds de vijf waaroms om oorzaken te diagnosticeren. Maar voor veel vooruitstrevende bedrijven vervaagt de romantiek ervan. Sommigen suggereren zelfs dat de methodologie zijn beste tijd heeft gehad.
Is dat zo? Zijn de vijf waaroms echt niet meer relevant? Of gooien we met het badwater het kind weg?
Hier zijn de vijf meest voorkomende bezwaren tegen de methodologie en waarom we denken dat deze vijf waaroms kritische vragen kunnen doorstaan.
Bezwaar: 'De vijf waaroms' dragen bij aan de schuldcultuur
In het beste geval is dit bezwaar een misverstand over hoe de 'vijf waaroms' en een onberispelijke bedrijfscultuur werken. Een probleem in kaart brengen is wat anders dan de hoofdrolspelers van dat probleem beschuldigen. Bovendien is verantwoordelijkheid nemen zonder bang te hoeven zijn voor persoonlijke gevolgen een kernwaarde van goede postmortems zonder schuldvraag.
Een van de basisregels van 'vijf waaroms' is dat je nooit een persoon of groep personen als oorzaak aanwijst. Menselijke fouten, ' de fout van team B' en 'werknemer X was afgeleid' zijn geen acceptabele antwoorden op de vraag. Wat veroorzaakte de menselijke fout? Wat leidde tot de fout van team B? Welk proces, welk gedrag dat je kunt veranderen, of welke culturele factoren spelen hier een rol? Degenen die bij een beschuldiging stranden, hebben niet genoeg waaromvragen gesteld.
Bezwaar: vijf is te veel/te weinig
Het 'vijf waaroms'-model zit niet letterlijk vast op vijf waaromvragen. De 'vijf' is een afkorting voor een proces dat je ertoe aanzet dieper te graven totdat je op het kapotte proces of op de processen achter het incident stuit.
Soms kom je met drie waaroms tot je antwoord. Soms heb je meer dan vijf vragen nodig. Het punt is dat je moet doorgaan en een diepere analyse moet maken van je oorzaak-en-gevolg-keten.
Bezwaar: er is zelden één hoofdoorzaak
Er is geen vaste regel dat het antwoord op je laatste waaromvraag één oorzaak omvat. Er is geen 'politieagent' die je komt ophalen als je oorzaak-en-gevolg-keten verandert in een boom van meerdere factoren.
Het doel is om een simpele vraag te stellen: 'waarom?'. En zo tot de kern komen van wat er mis is gegaan. Complexere problemen kunnen aanvullende benaderingen vereisen, maar dat neemt de kracht van een simpele reeks waaromvragen niet weg.
Bezwaar: het proces is niet holistisch genoeg
Maar niet echt, toch? Een van de regels van het framework is dat de kern van de issue nooit een technische storing of 'de schuld van Jack' is. De kern van de issue is een proces dat niet goed functioneert.
Waarom is het de schuld van Jack? We hebben Jack niet voldoende voorbereid om succesvol te zijn. Waarom gebeurde die technische storing? We hebben een proces waarmee we wijzigingen kunnen doorvoeren zonder de juiste tests te hebben uitgevoerd om de issue op te lossen.
De 'vijf waaroms'-methode gaat niet alleen over het vaststellen van een reeks technologische oorzaken en gevolgen. De methode kan net zo gemakkelijk procesmatige, culturele en de algehele bedrijfsmatige factoren integreren, zolang je team die factoren maar niet negeert.
Bezwaar: we kunnen niet weten wat we niet weten
Onderzoekers kunnen alleen oorzaken achterhalen als ze de details van de oorzaken begrijpen. Een veelvoorkomend bezwaar tegen de vijf waaroms is dat de methode niet goed genoeg is. Onze onderzoekers kunnen niet weten wat ze niet weten. Eén persoon kan onmogelijk de juiste oorzaak-en-gevolg-keten vinden, hoe vaak hij of zij ook naar het waarom vraagt.
Ons antwoord: de methode met vijf waaromvragen vereist gezamenlijke inspanning van het team. Iedereen die bij het incident betrokken is, moet ook betrokken zijn bij de postmortem. Medewerkers met praktijkervaring moeten aanwezig zijn. Het management, dat een andere perspectief meebrengt, moet betrokken zijn. Dit is niet een proces dat altijd in een vacuüm werkt, maar dat betekent niet dat het niet werkt als je iedereen uitnodigt.
Vijf waaroms: wel of niet?
Samengevat: is 'de vijf waaroms'-methode de perfecte oplossing voor elk probleem? Natuurlijk niet. Er is meer dan één manier om tot de kern van een incident te komen. Sommige interne culturen zijn misschien beter geschikt voor een andere benadering. En er zijn zeker manieren om de vijf waaroms te misbruiken of verkeerd te begrijpen, zodat je alsnog met een onbevredigend resultaat eindigt.
Maar dat betekent niet dat de praktijk over de hele linie niet relevant is. Integendeel: we vinden dat de methode voor velen nog steeds een nuttig hulpmiddel is om symptomen uit het verleden op te graven en het grote geheel te zien. Voor zover we kunnen zien, missen de grote bezwaren tegen de methodologie allemaal het punt of interpreteren ze de praktijk verkeerd.
Is de 'vijf waaroms'-methodologie dus een dode letter? Wat ons betreft alleen als je 'm verkeerd gebruikt.
Ontdek incidentcommunicatie met Statuspage
In deze tutorial laten we je zien hoe je incidentsjablonen kunt gebruiken om effectief te communiceren tijdens storingen. Aanpasbaar voor de vele soorten serviceonderbrekingen.
Lees deze tutorialHet belang van een postmortemproces bij incidenten
Een postmortemincident, ook wel bekend als een beoordeling na een incident, is de beste manier om door te werken wat er tijdens een incident is gebeurd en geleerde lessen vast te leggen.
Lees dit artikel