Een postmortem uitvoeren zonder te beschuldigen

Incidentpostmortems gericht op groei, zonder de schuldvraag

De meeste bedrijven krijgen minstens meerdere keren per jaar te maken met grote incidenten.

We kunnen ons inzetten om incidenten te voorkomen, de impact ervan te verminderen en hun tijdlijnen te verkorten. Maar ze zullen waarschijnlijk nooit helemaal verdwijnen.

Het goede nieuws is dat incidenten een leermogelijkheid zijn. Ze bieden een kans om kwetsbaarheden in onze systemen aan het licht te brengen, toekomstige herhalingen te voorkomen, onze processen aan te scherpen om de impact op incidenten te verminderen en in de toekomst betere software te bouwen.

De beste manier om van incidenten te leren, is door postmortems voor incidenten in te stellen. Die postmortems draaien bij Atlassian nooit om de schuldvraag.

Wat is een postmortem zonder schuldvraag?

Een incidentpostmortem brengt teams samen om dieper naar een incident te kijken en erachter te komen wat er is gebeurd, waarom het is gebeurd, hoe het team reageerde, en wat er kan worden gedaan om herhalingen te voorkomen en toekomstige reacties te verbeteren.

Postmortems zonder schuldvraag doen dit allemaal zonder een zondebok aan te wijzen.

In een postmortem zonder schuldvraag wordt aangenomen dat elk team en elke werknemer met de beste bedoelingen handelde op basis van de informatie die op dat moment ter beschikking stond. In plaats van degene te identificeren, en te straffen, die het heeft verpest, richten postmortems zonder schuldvraag zich op het verbeteren van toekomstige prestaties.

Zijn postmortems zonder schuldvraag überhaupt mogelijk?

Een van de belangrijkste kritieken op postmortems zonder schuldvraag is dat ze gewoon niet mogelijk zouden zijn. Schuld en oordeel zijn immers natuurlijk. Verantwoordelijkheid is een essentieel onderdeel van het aansturen van een succesvol team. En tegenstanders stellen zich voor dat postmortems zonder schuldvraag het karakter hebben van een ongemakkelijk familiediner: iedereen probeert semi-succesvol te glimlachen en er wordt niet gezegd wat men nu echt denkt.

Deze kritiek gaat ervan uit dat postmortems zonder schuldvraag zijn bedoeld om degenen die verantwoordelijk zijn voor een incident een beter gevoel te geven, een doel dat waarschijnlijk een echt gesprek en echte verantwoordelijkheid in de weg staat.

Maar het daadwerkelijke punt van postmortems zonder schuldvraag is dat ze de angst om dom over te komen, berispt te worden of zelfs je baan te verliezen willen wegnemen met als uiteindelijk doel eerlijke, objectieve en feitelijke communicatie aan te moedigen wat leidt tot betere toekomstige resultaten.

Stel dat er een incident plaatsvond omdat werknemer A er ten onrechte van uitging dat werknemer B een oplossing had geïmplementeerd. In plaats van de postmortem te besteden aan het achterhalen of werknemer A of werknemer B uiteindelijk de schuld had, zou een postmortem zonder schuldvraag elke werknemer zijn werkprocessen en denkprocessen moeten laten doorlopen om te proberen tot de kern van het probleem te komen.

Door het proces te doorlopen, kunnen we vaststellen waar we kunnen verbeteren. Misschien werken onze trainingsprocessen niet. Misschien was de documentatie verwarrend. Misschien is er een manier om checks and balances te creëren binnen onze technische systemen, zodat medewerkers niet hoeven te onthouden bij wie ze moeten aankloppen.

Het punt is niet dat postmortems zonder schuldvraag nooit identificeren wie een fout heeft gemaakt. De afwezigheid van vingerwijzen zorgt voor open communicatie en erkent dat IT-incidenten complex zijn en dat er meerdere manieren kunnen zijn om in de toekomst te verbeteren, zonder werknemer A te beschamen of te ontslaan.

De waarde van effectieve postmortems zonder schuldvraag

Postmortems zonder schuldvraag kunnen voor velen een cultuurverschuiving betekenen. Maar in onze ervaring wegen de voordelen op tegen de inzet die nodig is om daar te komen. Postmortems zonder schuldvraag:

· Zorgen voor een gezonde cultuur tussen teams

Als we niet op zoek zijn naar een ander team om de schuld te geven, zullen we effectiever samenwerken, duidelijk en zonder angst communiceren en empathie hebben voor de andere teams.

· Verminderen de kans om incidenten te negeren uit angst voor schuld

Als een incident niet tot publieke schaamte of ontslag leidt, is de kans groter dat werknemers over dat incident communiceren, het onder de aandacht van het team brengen en ideeën delen voor toekomstige oplossingen. Als er een kans is om een baan te verliezen, worden we gestimuleerd om onszelf vast te klampen en foutjes niet te communiceren.

· Zorgen voor een open leercultuur waarin altijd ruimte is voor verbeteringen

Postmortems zonder schuldvraag moedigen teams aan om stap voor stap te bespreken wat er mis is gegaan en te brainstormen over ideeën om te verbeteren. Ze erkennen ook dat incidenten ingewikkeld zijn en dat we allemaal mensen zijn. Dat biedt werknemers toestemming om leerervaringen en veranderingen te omarmen in plaats van hun keuzes te verdedigen uit angst voor gevolgen.

· Verhogen de support en communicatie

Als werknemer A en B elkaar niet de schuld hoeven te geven van een uitval, is de kans groot dat hun relatie sterker wordt. Het wegnemen van de angst vermindert de druk en geeft mensen de kans om elkaar te ondersteunen.

· Maken teams vrij om hun beste werk te doen

Kijken hoe een teamgenoot de schuld krijgt, wordt beschaamd of zelfs wordt ontslagen voor een misstap, maakt andere werknemers minder zelfverzekerd en angstiger om hun eigen werk te doen. Het kan activiteiten vertragen en obstakels vormen voor toekomstige vooruitgang.

Beproefde methoden voor een cultuur zonder beschuldigingen

Het implementeren van succesvolle postmortems zonder schuldvraag begint met de basis van een cultuur zonder vingerwijzen. Zo kun je daarmee beginnen:

Communiceer vooraf over een open aanpak waarin fouten maken is toegestaan

Zorg ervoor dat teams vóór het begin van de vergadering weten dat deze geen heksenjacht is. Dit is juist een kans voor het bedrijf om te leren en te verbeteren. Medewerkers kunnen eerlijk zijn over aannames, onjuiste verwachtingen en misstappen zonder bang te hoeven zijn voor vergelding.

Stimuleer eerlijkheid en acceptatie van mislukking

De tegenstanders die zeggen dat postmortems zonder schuldvraag verantwoordelijkheid wegnemen? Die hebben het mis. Je postmortem moet eerlijkheid en verantwoording aanmoedigen. Door de angst voor gevolgen weg te nemen, kunnen mensen eerlijk zijn over hun misstappen en misverstanden. En dat is de enige manier om ze te herstellen.

Deel informatie en maak een tijdlijn

Voordat je met het onderzoeken van een incident begint, moet je ervoor zorgen dat iedereen over dezelfde informatie beschikt over wat er werkelijk is gebeurd. Een misverstand over het kernprobleem kan ervoor zorgen dat een postmortem van een incident al snel ontspoort. Daarom is het belangrijk om een tijdlijn van het incident op te stellen.

Consequent niemand beschuldigen

Als bij de ene postmortem geen schuldvraag wordt gesteld en bij andere wel, zal het wegnemen van angst en introductie van meer openheid niet werken.

Zorg voor steun van de C-suite

Postmortems zonder schuldvraag zullen voor de meeste organisaties een cultuurverandering zijn. Ga voordat je begint met je bedrijfsleiders zitten om hen te helpen de voordelen van postmortems zonder schuldvraag en een bedrijfscultuur zonder vingerwijzen te begrijpen. Cultuurverschuivingen zijn alleen mogelijk met steun op het hoogste niveau.

Samenwerken

Zelfs teams die niet rechtstreeks bij het incident betrokken waren, kunnen iets leren van of bijdragen aan een postmortem.

Het uitnodigen van verschillende teams voor een postmortem stimuleert samenwerking tussen teams en brengt meer perspectieven naar voren, wat uiteindelijk het incidentmanagement verbetert. Door iemand van het beveiligings- en privacyteam, juridische team of risico- en complianceteam uit te nodigen, kun je mogelijk bijdragende factoren die voorheen onbekend waren, andere mogelijke valkuilen in bestaande processen en manieren waarop andere teams hun steun van technische systemen en processen kunnen verbeteren in kaart brengen.

Neem beslissingen, maar zorg voor goedkeuring

Een goede postmortem zonder schuldvraag zou moeten resulteren in enkele suggesties die toekomstige incidenten helpen voorkomen. Zorg ervoor dat je vaststelt wie verantwoordelijk is voor het goedkeuren van aanbevolen acties en het bekijken van de beschrijvingen zelf.

Bij Atlassian is die persoon hoofd engineering op divisieniveau. Hij of zij is verantwoordelijk voor het evalueren van de conclusies en het prioriteren van overeengekomen acties en maatregelen na de postmortem.

Een succesvolle postmortem zonder schuldvraag

Verbeteren postmortems zonder schuldvraag echt de resultaten? Intern bij Atlassian wijst alles daarop.

Een engineer maakte een paar jaar geleden een grote fout met de syntaxis van een configuratiebestand voor kritieke apparatuur en het hele bedrijf lag 45 minuten lang plat. Als je dat kwantificeert, hebben we het over honderdduizenden dollars.

Maar in plaats van de engineer in zijn hemd te zetten, deden we een postmortem zonder schuldvraag. We wilden immers niet iemand bestraffen voor een fout, maar erachter komen of er een manier was om diezelfde fout in de toekomst te voorkomen. Mensen maken fouten. Daar kun je niet omheen. De vraag is hoe we menselijke fouten kunnen voorkomen. En om dat te beantwoorden, moesten we weten wat er gebeurde en waarom.

Uiteindelijk was er een eenvoudige, permanente oplossing: het uitvoeren van een geautomatiseerde 'start het op?'-controle op het configuratiebestand voordat het werd geladen, en uiteindelijk het verwijderen van alle menselijke interactie met de configuratie van het systeem. Het probleem dat de uitval veroorzaakte, wordt nu voorkomen door een snelle technische oplossing. De betrokken engineer werkt nog steeds bij Atlassian en voegt veel waarde toe aan ons team.

Bij Atlassian zijn we fan van eenvoudige, herhaalbare processen en onze postmortems zonder schuldvraag vormen daarop geen uitzondering. We hebben een proces bedacht dat goed voor ons werkt. Je kunt hier een opsomming vinden of er uitgebreid over lezen in ons incidenthandboek.